Auto-immuun blaarziekten
Achtergrond
Dr. Joost Meijer, dermatoloog, UMCG Expertisecentrum voor Blaarziekten
Pemphigus en pemfigoïd zijn auto-immuunziekten van de huid en/of slijmvliezen. Bij een auto-immuunziekte reageren de afweercellen van het immuunsysteem op het eigen lichaam, in het geval van pemphigus en pemfigoïd zijn dat huideiwitten die de huidlagen verbinden. Door de afweerreactie van het lichaam wordt de verbinding tussen de huidcellen verbroken en ontstaan er blaren of erosies op de huid of op de slijmvliezen, zoals de mond, ogen, neus of genitaal. De oorzaak van het ontstaan van pemphigus en pemfigoïd is niet geheel bekend, wel weten we steeds meer over het ziekteproces. Pemphigus en pemfigoïd zijn niet besmettelijk.
De namen pemphigus en pemfigoïd lijken erg op elkaar en worden regelmatig door elkaar gehaald. Vroeger werd pemphigus gebruikt als beschrijving van blaren door allerlei oorzaken, tegenwoordig staat pemphigus voor een aparte blaarziekte. Pemfigoïd betekent eigenlijk ‘lijkend op pemphigus’, maar er zit wel degelijk verschil tussen de soorten blaren van pemphigus en pemfigoïd. In Nederland werd vroeger ook de naam ‘parapemphigus’ gebruikt, maar tegenwoordig niet meer.
Pemphigus
Bij pemphigus ontstaan de blaren in de bovenste lagen van de huid of slijmvliezen, doordat de verbindingen (desmosomen) tussen de huidcellen worden verbroken. Dit geeft slappe blaren die snel kapot gaan, waardoor oppervlakkige wonden ontstaan. De gemiddelde leeftijd van ontstaan is tussen de 40 en 60 jaar. De twee meest voorkomende vormen zijn pemphigus vulgaris en pemphigus foliaceus. Bij pemphigus vulgaris zijn vaak met name de slijmvliezen aangedaan en in mindere mate de huid. De blaren en wonden in de mond, van het tandvlees of soms in de neus, keel of slokdarm kunnen pijn bij slikken en eten geven met soms ook heesheid. Ook kunnen de genitaliën aangedaan zijn en in zeldzamere gevallen de ogen. Bij pemphigus foliaceus is alleen de huid aangedaan. Vaak zijn alleen rode, schilferende plekken en korsten zichtbaar die op bladerdeeg lijken. De afwijkingen komen voornamelijk voor op het hoofd, in het gezicht, de borst en de rug. De huid is bij pemphigus kwetsbaar en kan kapot gaan na wrijving op de huid, deze huidloslating kan de arts ook gebruiken als test (teken van Nikolsky). Blaren op de huid genezen zonder littekens, maar kunnen wel donkere verkleuringen achterlaten. De mond geneest vaak langzamer dan de huid.
Pemphigus Vulgaris
Pemfigoïd
Pemfigoïd komt vooral voor bij mensen boven 70 jaar en is minder zeldzaam dan pemphigus. De naam bulleus pemfigoïd wordt vaak gebruikt. Bij pemfigoïd is vaak sprake van (heftige) jeuk, rode vlekken of eczemateuze plekken op de huid, urticaria (galbulten/netelroos) of gespannen blaren. Bij pemfigoïd ontstaan de blaren dieper in de huid, in de verbinding (hemidesmosomen) tussen de opperhuid en lederhuid. Daardoor zijn de blaren stevig en breken niet snel, maar kunnen ook een ontvelling achterlaten. De huid geneest over het algemeen zonder littekens, maar er kunnen donkere verkleuringen achterblijven na genezing van de blaren. Pemfigoïd kent een chronisch ziekteverloop met perioden waarin jeuk, nieuwe blaren of afwijkingen kunnen ontstaan. De behandeling duurt vaak maanden tot jaren.
Bulleus pemfigoïd
Nonbulleus pemfigoïd
Vaak vertellen patiënten met bulleus pemfigoïd dat ze soms al maanden voor het ontstaan van blaren last hadden van jeuk met rode vlekken, eczeem of urticaria. Dit is een bekend verschijnsel en wordt de prodromale fase (fase van voortekenen) genoemd. In de afgelopen jaren is er meer bekend geworden dat ongeveer 20%-25% van de patiënten met pemfigoïd géén blaren heeft of krijgt. Deze vorm wordt ook wel nonbulleus pemfigoïd genoemd. Hierbij staat (forse) jeuk op de voorgrond, met vaak rode vlekken, eczemateuze plekken of galbulten. In zeldzame gevallen kan alleen sprake zijn van jeuk, zonder duidelijke huidafwijkingen. De ziekte pemfigoïd is dan nog moeilijk herkenbaar voor een arts, omdat het op andere huidziekten kan lijken. Ongeveer 10% van de patiënten met nonbulleus pemfigoïd ontwikkelt in de loop der tijd alsnog blaren, het is niet precies bekend waarom 1 persoon wel blaren krijgt en de ander geen blaren. Nonbulleus lijkt geen mildere variant van bulleus pemfigoïd te zijn en de behandelingen zijn gelijk.
Slijmvliespemfigoïd
Indien blaren of wondjes van de slijmvliezen op de voorgrond staan in plaats van de huid, dan wordt de naam slijmvliespemfigoïd gebruikt. Er kunnen blaren en wondjes ontstaan op alle slijmvliezen, met name de mond en ogen zijn vaak aangedaan. Andere locaties kunnen de neus, huid, geslachtsorganen of de keel zijn. Afhankelijk van de aangedane locatie van de ziekte, kunnen klachten bestaan uit pijnlijke en snel bloedend tandvlees, bloedneuzen en korsten, heesheid en slikklachten. Door de beschadiging kan na verloop van tijd verlittekening optreden, bijvoorbeeld blindheid of klachten van benauwdheid. Daarom is een goede diagnose en behandeling belangrijk voor deze ziekte, om deze gevolgen te voorkomen.
Andere auto-immuun blaarziekten
Pemphigus en pemfigoïd zijn verzamelnamen voor een groep auto-immuunziekten. Er bestaan verschillende zeldzame varianten van pemphigus en met name van pemfigoïd. Er is een variant van pemfigoïd die alleen bij zwangeren voorkomt (pemfigoïd gestationis), of voornamelijk bij kinderen (lineaire IgA ziekte). Daarnaast zijn er zeldzame varianten die kunnen lijken op bulleus pemfigoïd maar waarbij de auto-immuunreactie gericht is tegen een ander huideiwit, zoals anti-p200 pemfigoïd of epidermolysis bullosa acquisita (EBA). Bij EBA kan wel sprake zijn van verlittekening na genezing van blaren, de blaren komen dan met name voor op de handen, voeten en knieën.
Risicofactoren en geassocieerde ziekten
Bij de meeste patiënten met auto-immuun blaarziekten is er geen uitlokkende factor bekend. In zeldzame gevallen kan sprake zijn van uitlokking door (nieuwe) medicijnen. Bij pemphigus betreft dit bijvoorbeeld penicillamine of penicilline. Bij pemfigoïd kan het uitgelokt worden door bijvoorbeeld diabetes medicatie (DPP4-remmers) of diuretica (furosemide). Een andere beïnvloedende factor is zonlicht (UV-straling). In enkele gevallen ontstaan of verergeren blaren na zonblootstelling of UVB-lichttherapie voor een huidziekte. Bij circa 30-50% van de patiënten met pemfigoïd is sprake van een neurologische ziekte, met name dementie, of de ziekte van Parkinson, een herseninfarct of multiple sclerose. Zowel pemfigoïd als dementie worden in toenemende mate gezien met een hogere leeftijd. Mogelijk komt deze relatie door het ziekteproces van dementie (neurodegeneratie) en een kruisreactie van de afweerreactie tussen een vergelijkbaar eiwit in het zenuwstelsel (de hersenen) en in de huid. Zeer zeldzaam is het voorkomen van pemphigus of pemfigoïd als gevolg van kwaadaardige ziekte, bij een verdenking door de arts zijn hier specifieke testen voor nodig.
Pemphigus en pemfigoïd zijn niet besmettelijk of overdraagbaar. Een zeldzame vorm van pemphigus foliaceus heet fogo selvagem en komt (alleen) voor in de binnenlanden van Brazilië. Voor deze vorm wordt gedacht dat een insectensteek van de zandvlieg uitlokking van pemphigus kan geven. In Nederland wordt deze vorm niet gezien.